時間：2017-09-19

耳內鏡概略

    外科范疇的微創手術（minimally invasive surgery）是21世紀科學的展開趨勢，是近年來展開的一種新的手術辦法。在現代科學技能迅速展開的狀況下，國內、外運用各種內鏡及微創技能進行各類手術報導較多，改動了傳統的手術途徑，不只能完全鏟除病灶，保存器官的正常結構和功用，并且手術時刻短，削減出血量，下降手術并發癥的菌生率和某些病的復發率，促進患者早日康復，給患者帶來福音。

跟著耳及耳神經顯微手術技能和內鏡技能及印象學技能的展開，使耳科疾病的確診和醫治日益精密而又精確。Mer等（1967）首要選用內鏡技能調查鼓室。野村（1982）選用“針狀耳鏡”進行了中耳內鏡查看術。神崎仁（1983）首要指出了內鏡在調查中耳腔有無膽脂瘤復發中的效果。1993年Thomassin報導經外耳道的中耳內鏡耳外科運用可預防殘留膽脂瘤病變，殘留發作率由48%下降到6%。

   

現在用于耳科的內鏡有硬管內鏡和纖維內鏡，有側視型和直視型，有常用的0°、30°、70°、90°，和不常用的5°、25°、55°、80°等不同視角。經不同的途徑行內鏡術，能清楚地調查到中耳各個結構，其間以30°的內鏡供給視界較好，但如經外耳道途徑調查后上鼓室及經乳突腔、鼓室途徑調查后鼓室，則以90°內鏡較合適，若經顱中窩途徑，運用30°和90°內鏡比0°內鏡更有利于調查。

    用于調查鼓室的窺鏡有針狀鼓室鏡、母子型鼓室鏡和纖維光學內鏡。針狀鼓室鏡外徑僅1.7mm可用于外耳道狹窄，用一般辦法不能調查到鼓膜和鼓室的病例。

    母子型鼓室鏡，母鏡管徑6.8mm使用母鏡可非常滿足地調查到整個鼓膜的明晰圖畫，子鏡管徑2.7mm，包含30°、70°視角。子鏡固定于母鏡中，并可滾動視角，術者可調查到各個旮旯，一起，可使術者精確調查和操控進鏡的深度。

    一般硬管1.2mm外徑，視角0°，外徑1.9mm，視角30°和90°。跟著纖維光學技能的開展，超細纖維耳內鏡，直徑有0.55mm、0.8mm、1.0mm合適經咽鼓管解剖生理的需求。

耳內鏡的特色：

1．耳內鏡具有各種不同的直徑、視角及長、短不同的硬管內鏡和纖維內鏡，耳內鏡可銜接照相機和電視攝像體系，對中耳、耳神經血管等蔭蔽又深在的腔隙和結構供給非常滿足的露出，尤其是對顯微鏡下不能窺及的部位（如面神經隱窩、鼓室竇、咽鼓管骨段鼓室口、后鼓室竇等），均能視清依據病變狀況，采納具體措施。

    2．耳內鏡具有精密而又靈巧，光感亮堂，圖畫明晰，分辨力強，視界寬廣，可隨鏡頭不同視點折射，恣意聚集，運用方便、安全、實用，危害小等獨到之處。

    3．耳內鏡可銜接照相機和電視攝像體系，可供臨床材料的堆集，教育和科研運用。

近年來，耳內鏡在耳科及耳神經外科的運用，日趨受到重視，并堆集了較為老練的經歷。耳內鏡技能已在必定程度上改動傳統的觀念和手術辦法。耳內鏡作為一種新的手法已成為耳顯微外科、耳神經外科微創、功用手術的重要組成部分。鑒于鼻內鏡已在臨床廣泛運用，有選用細長鼻內鏡替代耳內鏡用于中耳疾病的診治及用于內聽道、橋腦小腦三角手術獲得較好效果。

耳內鏡缺陷：①不利于雙手一起操作，僅能一手持鏡，一手操作，應規劃內鏡固定支架，可解放持鏡手，有利于雙手操作，醫治更能夠稱心如意；②手術技巧需求通過特別練習，首要要把握耳及耳神經正常解剖及異常狀況及其毗連聯系，還要有中耳顯微解剖常識，術中才干精確的辨識，要求熟練把握內鏡操作技能及調查辦法；③內鏡手術另一缺乏之處，術中需求不斷地鏟除鏡頭血跡，才干堅持視界的明晰。

    中耳內鏡的臨床運用

    臨床上中耳內鏡，有三種途徑：即經原已存在的鼓膜穿孔，或完好的鼓膜經鼓膜切開后進入，或經咽鼓管進入，各種調查途徑的研討，大大進步了臨床確診才干，防止了一些不必要的敞開手術。

    歸納國內、外文獻報導，現在中耳內鏡主要用于以下疾病的確診和醫治。

    1．排泄性中耳炎 耳內鏡用于排泄性中耳炎，可直接調查鼓膜指引鼓膜穿刺，注地塞米松或α-糜蛋白酶或經鼓膜切開招引，或置管術。內鏡經鼓膜切開進入鼓室，如已行鼓膜置管者，取出置管，內鏡可經置管處行內鏡查看，對了解排泄性中耳炎病程和病理狀況非常有用。

    2．緩慢化膿性中耳炎

    （1）耳內鏡運用使中耳疾病的確診率，從慣例查看的92%，進步到100%，治愈率亦有顯著上升。耳內鏡下可進行沖刷、吸膿，取肉芽和膽脂瘤等醫治及單純鼓膜修補術。

    （2）耳內鏡經鼓膜松懈部穿孔，以負壓招引出部分膽脂瘤，再以3%過氧化氫、0.5%甲硝唑液沖刷上鼓室，每周1~2次，直至耳內鏡下見上鼓室無顯著膽脂瘤堆積，這種部分沖刷可抵達干耳，可防止手術所帶來聽力危害。但如重復沖刷病灶不能完全鏟除者，仍應手術。

（3）耳內鏡或內鏡輔佐下的中耳乳突手術：完壁式乳突手術（即保存外耳道后壁），術后能盡量使中耳、內耳的傳音結構堅持正常，但是膽脂瘤殘留率偏高，Brown報導完壁式手術膽脂瘤的殘留率和復發率皆為敞開式完全治愈術的6倍，Thomassin報導在完壁式手術中運用內鏡可使膽脂瘤殘留率由48%下降到6%。

因為完壁式的鼓室乳突手術，保存了外耳道后壁，許多蔭蔽部位的膽脂瘤在顯微鏡下無法鏟除而導致重復發作，為了處理這個問題，許多作者在完壁式手術中運用耳內鏡幫忙查看那些在顯微鏡下不能窺及的部位，以防止膽脂瘤殘存和復發，獲得很好效果。耳后堵截及耳內堵截剝離外耳道皮瓣及鼓膜向前翻開，完結乳突概括化，鼓竇及上鼓室病灶鏟除，運用耳內鏡從乳突腔及鼓室二個方向，查看中耳膽脂瘤的部位及向周圍擴展的狀況。先在顯微鏡下完全取除，再用內鏡查看鼓竇、鼓室竇、后鼓室竇，面神經隱窩、鐙骨底板、下鼓室、上鼓室前隱窩、耳咽管口及下鼓室等部位，對發現的膽脂瘤殘留病灶完全鏟除。依據具體狀況，在顯微鏡下完結不同類型的鼓室成型術。調查鼓室竇及后鼓室竇、面神經隱窩可運用70°窺鏡，用4mm直徑0°鏡調查前上鼓室空隙，可獲非常明晰圖畫。現在內鏡輔佐手術已成為處理完壁式手術膽脂瘤殘留及復發的有用辦法。

（4）內鏡可用于完壁式手術后的二期探查手術，即在原耳后堵截中點經穿刺或作一1.0cm小堵截，將內鏡引進乳突腔，分別用1.9mm、2.7mm、4.0mm的0°、30°、70°硬內鏡調查乳突腔、鼓竇、上鼓室，對影響視界的安排—黏膜或纖維帶等可用杯狀鉗咬除，以改進視界。若發現細小的膽脂瘤可在內鏡下去除。然后做一小鼓膜堵截，插1.9mm的0°內鏡查看中耳腔，可調查二窗、鐙骨底板及下鼓室，查看有無膽脂瘤復發。如果查看中發現大的膽脂瘤，則改為耳后堵截，行標準的乳突完全治愈術。McKennan以為內鏡用于完壁式手術后的“二期探查”，既能夠縮短手術時刻，又可削減手術并發癥，小的膽脂瘤能夠一起切除，而不必進行敞開式手術，但對大的膽脂瘤明晰部位及范圍后仍須改為慣例手術，才干完全鏟除病變。

    3．耳內鏡對聽骨鏈病變的診治

耳內鏡經鼓膜途徑，可調查到圓窗、鐙骨及其上結構、砧骨長腳、砧鐙關節、錐拱起、鐙骨肌腱、后鼓室竇、鼓室竇、鼓岬小橋、鼓岬下腳，面神經管，鼓室前、后峽及鼓室前下壁等結構。在緩慢中耳炎患者，術者可經鼓膜穿孔查看，了解鼓室病變狀況及聽骨鏈損壞程度。對傳導性聾鼓膜完好者，可行鼓膜切開伸入內鏡查看聽骨鏈是否有先天性變形，聽骨鏈有無內、外固定，脫位及聽骨鏈交融等。依據具體狀況確定手術政策。

    4．外淋巴漏 因為某種原因所構成的的二窗膜決裂，Mondini等報導先天性中、內耳變形而致外淋巴漏，頭、耳部外傷或劇烈運動后，或醫源性外淋巴漏，如鐙骨手術或術中取肉芽致鐙骨脫位或內陷，耳神經外科手術，尚有許多患者原因不明的外淋巴漏等。

對置疑有外淋巴漏者，可行耳纖維內鏡查看術，對鼓膜完好者，在鼓膜表面用鼓膜麻醉劑后，在鼓膜后象限相當于二窗之間的鼓膜作一小堵截，用直徑1mm的細纖維內鏡經鼓膜堵截進入鼓室，查看時可讓患者用力屏息，或許壓榨患側頸內靜脈，可加速淋巴液的外溢，以助確診。進行此項查看時多不建議耳部打針麻藥，以防藥液進入鼓室，而誤以為是外淋巴漏。

    5．顳骨骨折伴有外傷性面癱、腦脊液耳漏

運用中耳內鏡經鼓膜直接進行鼓室探查可明晰發作在面神經水平段骨折以及聽骨鏈危害及脫位的狀況。對骨折累及鼓室蓋、走失、耳咽管頂部以及鐙骨脫位構成的腦脊液耳漏也有明晰的定位含義。還有報導經顱中窩—乳突聯合進路行面神經全程減壓術，以及在耳內鏡下經走失進路行先天性巖尖膽脂瘤鏟除及面神經減壓術。

    6．咽鼓管中耳纖維內鏡的運用

Kimura于1989年初次介紹了經咽鼓管中耳內鏡術，Yamagnchi（1994）報導了患各種不同中耳疾病經咽鼓管中耳內鏡查看的成果，并證明該項技能在確診某些中耳疾病時有獨特的優勢。超細纖維內鏡可經咽鼓管途徑刺進中耳腔，可直接戰勝硬管內鏡對鼓膜內旁邊面，鼓室竇等難以調查的缺陷，超細纖維內鏡直徑0.55~1.20mm，合適咽鼓管解剖生理的需求。

操作技能要比經鼓膜途徑難，要在局麻或全麻下進行，首要在鼻內鏡引導直視下刺進0.55~1.2mm的塑料或鉛管套管，超細纖維內鏡再經此套管進入咽鼓管和中耳，然后將套管撤退，窺鏡邊退邊查看。查看中有必要留意窺鏡依靠于套管幫忙滾動視角，不然其滾動視角難于超越45°，該鏡可廣泛運用于中耳病變確診及中耳術后隨訪。但超細微纖維耳內鏡技能難度較高，視界小，光線弱，該鏡在中耳腔所在的空間方位判別困難，所以醫生在運用該鏡于患者之前，首要要了解中耳解剖，特別是后鼓室及鼓室前下壁解剖標志，查看者只能依靠某些特征性標志，才干判別鏡頭所在的方位，了解病變狀況，擬定正確的處理計劃。對超微細纖維耳內鏡和中耳結構一樣簡單受損，應留意保護，此類窺鏡若能添加調理及招引的裝置，更便于手術操作。

    經咽鼓管超細微纖維內鏡進入鼓室后，其調查途徑及抵達區域如下：

   

在調查進程中有3個解剖標志可供參考：①當內鏡進入前鼓室時，首要看到的是張鼓膜肌腱，它與錘骨柄成75°夾角，于左耳似直立“7字”于右耳似反“7”字；②進入中鼓室時鐙骨前足弓與砧骨長腳成75°夾角，似“L”字或反“L”字；③進入后鼓室時所見錐拱起為第三標志，據此標志能夠區別鼓室竇、鼓室側竇、鼓室后竇及面神經隱窩。咽鼓管內鏡關于上、中、后鼓室及鼓竇入口處病變，內鏡能供給較明晰圖畫，并能很好評估聽骨鏈運動，但無法調查圓窗，故不能用于外淋巴漏的確診。

    3．微創的鐙骨切開術及鐙骨成形術

近年來展開了微創的鐙骨切開術（stapedotomy）及鐙骨成形術（stapedioplastly）。Poe（2000）報導鐙骨成形術適用于鐙骨前的病灶，在纖維導光內鏡引導下可明視鐙骨前方，用氬離子激光（argonlaser）氣化鐙骨前足及在鐙骨底板硬化灶后方堵截底板，松動鐙骨后部，前庭窗，露出的部分用軟骨衣掩蓋，此術特色是不必活塞式人工鐙骨，保存鐙骨肌腱及環韌帶，削減了活塞術式人工鐙骨導致的術后感音神經性耳聾、暈厥、肉芽安排構成及砧骨壞死的并發癥，保存鐙骨肌腱可增進在噪聲下的言語識別率及削減聽覺過敏，保存環韌帶可防止在露出強噪聲環境中對內耳的危害，而起防護效果。

    4．內鏡在人工耳蝸植入術的運用

于1996年第一屆亞太人工耳蝸植入評論會上，已有耳蝸內鏡技能運用的報導。在耳蝸植入前經鼓階刺進0.89mm變向的纖維內鏡可調查到先天性耳蝸變形，最常見的是耳蝸單一的腔或不完全分隔，如Mondini內耳變形最常見，這種變形還見于Usher和Charge等歸納征。耳蝸有不同程度纖維化或新骨構成至蝸管狹窄或阻塞等病變，直徑0.35mm和0.5mm非變向性纖維內鏡可刺進更深。實施內鏡手術后未發現有出血及安排危害等狀況報導。

    Wang（2000）報導在耳蝸微內鏡引導下將CO2激光導入鼓階，使用激光的熔化和氣化效果消除鼓階內的新骨，使鼓階復通，等于實施鼓階成形術，為鼓階骨化患者的人工耳蝸鼓階電極植入創造條件。

    王正敏（2002）報導在人工耳蝸電極植入前先行耳蝸微內鏡查看，了解鼓階內狀況，挑選人工耳蝸植入術的習慣證，這樣既可削減浪費，又進步耳蝸植入術的成功率。

    5．耳內鏡在耳神經外科的運用（Endolymphatic Sac Surgery）

    1994年內鏡用于顱內手術有了新的打破。Magnnan報導了腦橋小腦三角手術的經歷，國內也于1994年開端內鏡下腦橋小腦三角手術的根底及臨床研討。

用于耳神經外科的內鏡為4mm，0°、30°、70°、90°等視角。內鏡經乙狀竇后進路或走失后進路入顱，經巖錐背面刺進3~4cm，即可見第Ⅶ、Ⅷ腦神經束進入內聽道區的鏡像，其深部為第Ⅵ腦神經，其上方為三叉神經。內聽道區及其周圍鄰近結構均一望而知。因具有各種視點內鏡可補償耳顯微鏡下難以斷定或查明血管與神經的聯系的缺乏，并能明晰顯現各種結構之間相互聯系擴大的立體圖畫，便于手術操作，故可進行多種耳神經外科手術，如對難治的梅尼埃病可通過內鏡行前庭神經切除術。對頑固性耳鳴，行蝸神經堵截術。耳內鏡內行顯微血管減壓術中能暴露神經根的REZ區，可削減并發癥的發作及術后反響。故便于對面肌痙攣行顯微血管減壓術，面神經疏理術及三叉神經痛的醫治，聽神經瘤去除術中可運用窺鏡在實施腫瘤去除前，調查腫瘤與周圍腦神經與血管的聯系。可削減對周圍安排的危害，腫瘤去除后，可用窺鏡查看術腔各個旮旯，有無腫瘤殘留及蔭蔽的出血點。對腦CT及腦血管造影均無陽性發現，但臨床又置疑有內聽道及腦橋小腦三角區有占位性病變者可實施內鏡具體查看和活檢以明晰確診。

要成功地將耳內鏡運用于耳神經外科，應了解內聽道區腦橋小腦三角解剖，并要把握內鏡技能及在監督體系指導下手術操作辦法。術中要操作穩、準、輕、細，防止內鏡較大起伏的活動，不只能夠完全處理病灶，亦可削減對腦安排的揉捏和神經血管的危害，能進步手術質量，添加手術的安全性。

    跟著耳內鏡性能不斷的進步，耳科醫生逐步廣泛運用，堆集了豐富的經歷，耳內鏡將愈加顯現出它的優越性和獨到之處，它可作為耳顯微外科、耳神經外科、微創、功用手術的重要組成部分。展望未來，耳內鏡必將促進耳科學診療水平進步和展開。會有新的打破。